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	￭ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
		￭ 수수료 : 관련 법령 및 조례에 따른 금액
다른 행정기관 등을 이용한 민원사항 신청서
	제출서류: 없음
접수번호	접수일:	처리기간: 개별 민원의 처리기간에 따름
1. 신청 민원사항
세정		[ ]지방세 세목별 과세(납세)증명 [ ]납세증명서 [ ]지방세납세증명 [ ]소득금액증명 [ ]기타( )
출입국		[ ]출입국 사실증명 [ ]국내거소신고 사실증명 [ ]외국인등록 사실증명
부동산		[ ]토지이용계획 확인신청 [ ]지적도(임야도) 열람ㆍ등본교부 신청 [ ]농지원부 등본교부 [ ]토지(임야)대장 열람ㆍ등본발급 신청 [ ]개별공시지가 확인 [ ]공동주택가격 확인 [ ]기타( )
		소재지:
자동차		[ ]자동차등록증 재교부 [ ]자동차 등록원부(등본) 발급ㆍ열람
		등록번호:	등록지주소:
학교		[ ]졸업(예정)증명 [ ]성적증명 [ ]재학증명 [ ]시간강사경력증명 [ ]교육비납입증명 [ ]학적부(생활기록부)증명 [ ]기타( )
		학교명:	학과:	학번:
검정고시		응시 시ㆍ도 교육청:
		[ ]합격증명 [ ]과목합격증명 [ ]성적증명
		[ ]중학교 입학 자격	[ ]고등학교 입학 자격	[ ]고등학교 졸업 학력
군ㆍ병무(병적증명서)		[ ]한글 [ ]영문	[ ]육군 [ ]해군 [ ]공군	계급:
		군번:	전역일:	용도:
제적부		등록기준지:	호주:	청구사유:
그 밖의 민원		[ ]국가유공자(유족)확인	[ ]기타( )
2. 공통 기재사항
관련 민원사항 본인 정보		이름:	영문이름: (영문신청서 신청 시에만 적습니다)
	생년월일:	연락처:
		주소:
원하는 교부기관		[ ]접수기관과 동일 [ ]다른 기관( )
신청 장수 및 방법		신청 장수:	신청 방법: [ ]방문 [ ]전화 [ ]인터넷
기타 및 특이사항
신청인 정보 ※위임 신청 시에만 적습니다		이름:	생년월일:
	발급대상자와의 관계:	연락처:
		주소:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
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3. 서명 및 날인
		「민원 처리에 관한 법률 시행규칙」 제5조에 따라 위와 같이 민원 처리를 신청합니다.
		년 월 일
		신고인 (서명 또는 인)
	접수기관의 장 귀하
작성방법
• 접수번호, 접수일은 작성하지 않습니다. • 신청 민원사항: 해당되는 민원사항의 [ ] 안에 "√"표시를 합니다. 해당되는 민원사항이 없는 경우에는 기타에 "√"표시를 하고 해당 민원사항을 적습니다. • 관련 민원사항 본인정보: 발급대상자의 정보를 적습니다. 다만, 민원사항 중 해당 민원을 규정한 관계법령 등에 따라 필요한 경우 본인 및 신청인 정보의 생년월일에 주민등록번호를 적어야 합니다. • 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명서, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. • 신청인 정보: 본인이 민원을 신청하는 경우에는 적지 않습니다. 본인의 위임을 받은 사람이 민원을 신청하는 경우에는 그 위임받은 사람의 정보를 적습니다. • 신청인 정보: 본인이 민원사항을 신청하는 경우에는 적지 않습니다. 본인의 위임을 받은 사람이 민원사항을 신청하는 경우에는 신청인의 정보를 적습니다. ※ 해당 민원사항을 규정한 관계 법령에서 본인이나 가족 또는 본인의 위임장 소지자에게 민원서류를 발급하도록 규정하고 있는 경우에는 가족관계를 증명할 수 있는 서류 또는 위임장 등을 별도로 제출해야 합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	처리	□	교부
신청인		접수기관		처리기관		교부기관
※ 행정기관별로 적절하게 조정 가능