「장기등 및 조직 기증희망자 등록신청서」작성 안내

2015년 1월 29일부터 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」이 확대 시행됨에 따라 기증희망자로 등록하고자 하시는 분은 시행중인 장기기증 뿐만 아니라 조직도 동법 시행규칙 제3조 별지 2호의 통합서식인 「장기등 및 조직 기증희망자 등록신청서」를 작성하여야 함을 알려드립니다.

□ 등록신청서 작성 요령

ㅇ 접수번호, 접수일자 등은 장기이식등록기관 또는 조직기증자등록기관에서 기입하고 신청자는 ‘신청인’란, ‘신청내용’란을 작성하여 서명날인 후 제출

- (신청인란) 성명, 주민등록번호, 주소를 필수적으로 기재하고, 전화번호, 전자우편주소(이메일)는 정보수신여부(전자우편, 이동전화 문자메시지)에 따라 선택

- (신청내용란) 기증형태별(장기・조직 등 중복선택 가능)로 작성하고 운전면허증 표시희망 여부 선택

➡ 희망등록이 완료되면

① 신청서에 기재한 전화번호(핸드폰)로 ‘등록완료’ 안내문자 전송

② 기증희망등록증과 신분증용 및 차량용 스티커 등을 일반우편으로 발송

③ 운전면허증 표시 희망시, 운전면허증 신규발급 및 재발급 시 운전면허증 사진하단에 기증희망자 표시

□ 장기등 및 조직기증 희망등록 항목의 개인정보 수집・이용 근거

ㅇ 신청자의 성명, 주민등록번호, 주소(미성년자의 경우 법정대리인의 성명․주민등록번호) 등 필수항목은 장기등 이식에 관한 법률 제15조 및 시행령 제29조의2와 인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 제7조의2 및 시행령 제16조에 의하여 기증희망자의 식별, 기증희망등록증 발급 및 운전면허증 표기에만 이용

□ 기타 참고사항

ㅇ 신청인은 반드시 자필 서명 후 제출

ㅇ 장기기증희망등록이란 본인이 장래에 뇌사 또는 사망할 때 장기등을 기증하겠다는 의사표시로서, 실제 기증시점이 되었을 때는 가족 중 선순위자 1인의 동의가 반드시 필요

■ 인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
장기등 및 조직 기증희망자 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ※ 바탕색이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
전화번호	전자우편주소
주소
정보수신 여부	[ ]전자우편 [ ]이동전화 문자메시지 [ ]우편물
신청내용	기증 형태 (중복 선택 가능)	[ ] 장기등(신장, 간장, 췌장, 췌도, 심장, 폐, 소장, 안구 등) 기증 [ ] 조직(뼈, 연골, 근막, 피부, 양막, 인대, 건, 심장판막, 혈관 등) 기증 [ ] 안구(각막) 기증
기증희망자 표시 여부	운전면허증에 기증희망자라는 사실을 표시하기를 원하십니까? [ ]예 [ ]아니오 ※ 운전면허증 신규발급, 갱신, 재발급 시 표시할 수 있습니다.
법정대리인의 동의 (미성년자의 경우)	성명	주민등록번호
관계	서명
「장기등 이식에 관한 법률」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조와 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
성 남 시 장	귀하
첨부서류	1. 신청인이 미성년자인 경우: 기증에 동의하는 사람이 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 2. 신청인이 「정신보건법」 제3조제1호에 따른 정신질환자나 「장애인복지법 시행령」 별표 1 제6호에 따른 지적장애인인 경우: 정신건강의학과 전문의가 기증하는 본인이 동의 능력을 갖추었다고 인정하는 소견서 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 등록이 되지 않습니다.	수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]