[별지 제1호서식]
신고서
접수일자			접수번호
신고자	이름		주민등록 번 호
	주소
	연락처		직업
피신고자	이름		주민등록 번 호
	주소
	연락처		직업
공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 성남시장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]