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소아청소년 대상 인플루엔자 예방접종 시행 동의서
- 카테고리
- 중원구
- 담당부서
- 중원구보건소>보건행정과
- 조회수
- 793
- 첨부파일
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본 동의서는 보호자(법정대리인)가 접종대상자와 동행하지 못하는 불가피한 경우, 접종대상자가 단독으로 의료기관을 방문하여 예방접종을 실시하는 것에 대한 보호자(법정대리인) 동의 여부를 확인하기 위한 양식입니다.
접종대상자가 단독으로 의료기관에서 예방접종 받는 것에 동의하는 경우, 인플루엔자 예방접종 시행동의서와 예진표를 작성하여, 접종대상자가 의료기관에 제출하고 예방접종을 받을 수 있도록 하여 주시기 바랍니다.
※ 예진표와 예방접종 시행 동의서는 반드시 보호자(법정대리인)가 작성
※ 의료기관 방문 전 문의 후 방문해주세요.