■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 9. 6.>
다른 행정기관 등을 이용한 민원사항 신청서 (약칭: 어디서나민원신청서)
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일:			처리기간: 개별 민원의 처리기간에 따름
신청 민원사항
세정	[ ]지방세 세목별 과세증명서 [ ]납세증명서 [ ]지방세납세증명서 [ ]소득금액증명 [ ]기타( )
출입국	[ ]출입국 사실증명 [ ]국내거소신고 사실증명 [ ]외국인등록 사실증명
부동산	[ ]건축물대장 등본(초본) 발급(열람) [ ]지적도(임야도) 등본 발급(열람) [ ]농지대장 등본 발급 [ ]토지(임야)대장 등본 발급(열람) [ ]개별공시지가 확인 [ ]공동주택가격 확인 [ ]기타( )
	소재지:
자동차	[ ]자동차등록증 재발급 [ ]자동차 등록원부 등본(초본) 발급(열람)
	등록번호:					등록지주소:
학교	[ ]졸업(예정)증명 [ ]재학증명 [ ]강사경력증명 [ ]교육비납입증명 [ ]학적부(생활기록부)증명 [ ]기타( )
	학교명:		학과:				학번:
검정고시	응시 시ㆍ도 교육청:
	[ ]합격증명 [ ]과목합격증명 [ ]성적증명
	[ ]중학교 입학 자격		[ ]고등학교 입학 자격					[ ]고등학교 졸업 학력
군ㆍ병무(병적증명서)	[ ]한글 [ ]영문		[ ]육군 [ ]해군 [ ]공군					계급:
	군번:		전역일:					용도:
제적부	[ ]제적부의 등본(초본) 발급
	등록기준지 :		호주:					청구사유:
그 밖의 민원	[ ]국가유공자(유족)확인					[ ]기타( )
2. 공통 기재사항
관련 민원사항 본인정보	성명(법인명):					영문 성명(법인명): (영문신청서 신청 시에만 적습니다)
	생년월일(법인등록번호):					연락처:
	주소:
원하는 교부기관	[ ]접수기관과 동일 [ ]다른 기관( )
신청 장수 및 방법	신청 장수:			신청 방법: [ ]방문 [ ]전화 [ ]인터넷
기타 특이사항
신청인 정보 ※ 위임 신청 시에만 작성	성명:					생년월일:
	발급대상자와의 관계:					연락처:
	주소:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

3. 서명 및 날인

「민원 처리에 관한 법률 시행규칙」 제5조에 따라 위와 같이 민원 처리를 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

접수기관의 장

귀하

첨부서류

민원사항을 규정한 관계법령에서 본인, 가족 또는 본인의 위임장 소지자에게 민원서류를 발급할 수 있도록 규정하고 있는 경우 해당 법령에 따라 다음과 같은 서류를 제출해야 합니다.

※ 예시) 본인: 신분증 등

가족: 가족관계증명서 또는 주민등록등(초)본 등

위임장 소지자: 위임장 소지자의 신분증, 위임장 등

수수료

관계법령 및 조례에 따른 금액

작성방법

• 접수번호, 접수일은 작성하지 않습니다.

• 신청 민원사항: 해당되는 민원사항의 [   ] 안에 "√"표시를 합니다. 해당되는 민원사항이 없는 경우에는 기타에 "√"표시를 하고 해당 민원사항을 적습니다.

• 관련 민원사항 본인정보: 발급대상자의 정보를 적습니다. 다만, 민원사항 중 해당 민원을 규정한 관계법령 등에 따라 필요한 경우 본인 및 신청인 정보의 생년월일에 주민등록번호를 적어야 합니다.

• 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명서, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다.

• 신청인 정보: 본인이 민원을 신청하는 경우에는 적지 않습니다.  본인의 위임을 받은 사람이 민원을 신청하는 경우에는 그 위임받은 사람의 정보를 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	처리	□	교부
신청인		접수기관		처리기관		교부기관

※ 행정기관별로 적절하게 조정 가능