[별지 제1호서식] <개정 2023.12.11.>

※ 체크사항 없으면 둘다 신청함으로 간주

⓵ 둘다 희망함		⓶ 지류 상품권 가맹점		⓷ 모바일상품권 가맹점

성남사랑상품권 가맹점 등록 신청서

신청인	① 상 호			② 업종 및 취급품목
	③ 사 업 자 등록번호
	④ 대 표 자			⑤ 생년월일 (남, 여)
	⑥ 전화번호 (사업장)			⑦ 연 락 처 (휴대폰)
	⑧ 사 업 장 소 재 지
	⑨ 입금계좌		계좌번호 :
			은 행 명 : 예금주 : (대표자와 동일인)
｢성남사랑상품권 활성화기금 설치 및 운용 조례｣ 제24조제1항에 따라 성남시에서 발행하는 성남사랑상품권 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 확 인 자 : 직급 성명 (인) 성 남 시 장 귀하
구비서류		1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장 사본 1부.

성남사랑상품권 가맹점등록을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

성남시청은 성남사랑상품권 가맹점등록 신청을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용 기간
생년월일, 성별, 휴대전화번호, 계좌정보	「성남사랑상품권 활성화기금 설치 및 운용 조례」 제24조제1항에 따라 성남시에서 발행하는 ‘성남사랑상품권’ 가맹점 등록	가맹기간 종료 후 최대 5년

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 가맹점 등록이 불가능합니다.

↳ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동의			미동의

년     월      일

성명	(서명 또는 인)

성남시청 귀중