■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제10호서식]	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
상세주소	[ ] 부여 [ ] 변경 [ ] 폐지	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	14일
① 신청인 (대표자)	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
전화번호	전자우편주소	팩스번호
주소
② 신청 사유	임대ㆍ임차하고 있는 건물등[ ] 임대ㆍ임차하려는 건물등[ ] 기 타[ ]
③ 신청인 구분	소유자 [ ] 임차인(소유자의 동의를 받은 임차인 [ ] 소유자에게 요청한 후 14일이 지난 임차인 [ ]) 대리인 [ ]
④ 신청하려는 건물등의 주소	※ 도로명주소를 적습니다.
⑤ 부여받으려는 상세주소 현황	동번호 ( )개, 층수 ( )개, 호수 ( )개
「도로명주소법」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항에 따라 위와 같이 상세주소의 [ ]부여 [ ]변경 [ ]폐지를 신청합니다.
	년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
성남시장	귀하
첨부서류	1. 건물등의 동·층·호에 대한 배치도 1부 2. 건물등의 임차인임을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
⑥ 상세주소 부여ㆍ변경에 따른 주민등록표 주소정정 신청 동의서
「도로명주소법」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항 단서에 따라 「주민등록법」 제13조에 따른 주소정정(신청인 세대의 세대주 및 세대원의 세대별, 개인별 주민등록표) 신청에 동의합니다. * 주소정정에 동의하는 대상자가 많아 공간이 부족한 경우에는 별지를 첨부
신청인 주민등록번호 신청인		(서명 또는 인)
⑦ 상세주소 부여ㆍ변경 신청 동의서
「도로명주소법」 제14조제2항제2호에 따라 임차인이 상세주소의 부여ㆍ변경을 신청하는 데 동의합니다.
		건물등의 소유자		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

⑧ 행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.    * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

⑨ 전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는데 동의합니다.

① 문자 메시지 ［  ］    ② 전자우편  ［  ］   ③ 팩스  ［  ］

신청인

(서명 또는 인)

작성방법

① 신청인: 상세주소 부여ㆍ변경ㆍ폐지를 신청하는 신청인의 성명, 생년월일 및 주소 등을 적습니다.

② 신청 사유: 상세주소를 부여받으려는 이유를 해당하는 칸에‘V’로 표시합니다.

③ 신청인 구분: 신청인이 해당 건물등의 소유자, 임차인 및 대리인 여부를 해당하는 칸에‘V’로 표시합니다.

④ 임차인이 신청하는 경우에는 「도로명주소법」에 따라 상세주소 부여 등에 대하여 소유자의 동의를 받았거나 소유자에게 요청한 후 14일이 지났는지 여부를 해당하는 칸에‘V’로 표시합니다.

⑤ 상세주소의 부여 등을 신청하려는 건물등의 주소를 적습니다.

⑥ 주민등록표 주소정정 신청 동의서: 주민센터 방문 없이 상세주소의 부여 등으로 주민등록표의 주소변경을 원하는 경우 신청인이 적습니다.

⑦ 상세주소 부여ㆍ변경 신청 동의서: 상세주소 부여ㆍ변경 신청을 임차인이 하는 데 동의하는 경우 건물등의 소유자가 적습니다.

⑧ 행정정보 공동이용 동의서: 동의하는 경우 신청인이 적습니다.

⑨ 상세주소 부여 등에 따른 결과를 공문서가 아닌 방법으로 통보받으려는 경우에 해당하는 칸에‘V’로 표시합니다.

※ 상세주소(동ㆍ층ㆍ호) 부여ㆍ변경 단위 안내(「도로명주소법 시행령」 제27조제1항)

동: 지상으로 돌출된 형태로 구분되는 단위의 건물등을 말합니다.

층: 천장 및 바닥면으로 구획된 공간으로서 두 개의 바닥면(유사한 높이에 있는 바닥면을 말한다. 이하 같다) 사이의 공간 또는 지붕과 바닥면 사이의 공간을 말합니다.

호: 하나의 층에서 물리적인 경계로 구분되는 공간을 말합니다.

※ 상세주소(동ㆍ층ㆍ호) 부여ㆍ변경기준 안내(「도로명주소법 시행규칙」 제25조제1항)

동번호: 숫자를 일련번호로 사용하거나 한글을 사용합니다.(예시: 101동과 102동 등)

층   수: 지표면을 기준으로 지상은 윗방향으로 1부터 일련번호를 부여하고, 지하는 아랫방향으로 1부터 일련번호를 부여하되  일련번호 앞에 ‘지하’를 붙입니다.(예시: 지하1층, 1층, 2층 등)

호   수: 숫자를 순차적으로 사용합니다. 다만, 하나였던 호를 둘 이상의 호로 구분하여 호수를 부여하려는 경우에는 한글의 “가나다라”를 순차적으로 붙입니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	기초조사	□	상세주소 부여ㆍ변경ㆍ폐지	□	결재 및 도로명주소대장 기록	□	고 지	□	상세주소판 부착

신청인

처리기관: 특별자치시·특별자치도, 시 ㆍ군 ㆍ구(도로명주소 담당부서)

소유자 또는

임차인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

◎ 상세주소 신청 도면

(한층에 2가구 이상 있는 경우 계단실을 기준으로 도면 작성)

<예시 1>

101호			102호

<예시 2>

101호

102호

<지하>

<1층>

<2층>

<3층>

※4층 초과분에 대하여는 별지 작성 가능.