〈별지 제3호서식〉

고충민원 신청서								처리기간
								30일
접 수 번 호				접 수 일 자
신청인	성 명			생 년 월 일
	주 소			전 화 번 호 (이 동 전 화)
대표자 (대리인)	성 명			생 년 월 일
	주 소			전 화 번 호 (이 동 전 화)
	신청인과의 관계				대리신청 이유
민 원 제 목
민 원 내 용		『고충민원 신청의 목적 및 이유, 원인이 된 사실내용』
기타 참고사항		․소송 또는 다른 불복구제 절차의 신청유무: ․다른 기관에 고충민원을 신청한 경우 기관의 명칭 및 신청내용:
년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
※ 신청인이 구술로 신청하였을 경우 이 신청서는 신청인(대리인) 가(이) 년 월 일 성남시 시민고충처리위원회에 ( )사유로 구술하는 내용을 본인이 듣고 작성하였습니다. 작성자(직급) 성명 신청인 (서명 또는 날인) 성남시 시민고충처리위원회 귀하
※ 유의사항 ① 이 란이 부족한 경우에는 별지에 기재하여 주십시오. ② 모든 내용은 정확하게 기재하여 주십시오.

민 원 내 용