[붙임1]

착한가격업소 지정 신청서
업 소 일반현황	업 소 명			대 표 자	성명
					생년월일
	업 종			전화번호	(업소) 031- (대표자) 010-
	소 재 지 (도로명 주소로 기입)			사업자 등록번호
				최초영업일
주 요 취급품목 가 격	품 목		가 격(원)	품 목		가 격(원)
정책 이행 및 호응 (○표기)	옥외 가격표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	원산지 표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	최근 2년 이내 행정처분 여부			여( ) / 부( )
	최근 1년 이내 1개월 이상 휴업 여부			여( ) / 부( )
	지방세 3회 이상 또는 100만원 이상 체납여부(신청일기준)			여( ) / 부( )
	지역화폐 가맹점			여( ) / 부( )
위생·청결	식품의약품안전처 위생등급 신청 여부			여( ) / 부( )
지역사회 공헌	할인 여부 : 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) / 기타( )
	표창 여부(최근 5년간) : 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( )
※ 첨 부	사업자 등록증 사본, 위생등급 결과서(해당업소) 각 1부.
위와 같이 착한가격업소 지정을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 성남시장 귀하

※ 기재사항 누락시 접수 불가

[붙임2]

개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서

성남시 착한가격업소 지정 신청과 관련하여  ｢개인정보 보호법｣ 제15조 및 제17조, 제24조

규정에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공·조회하고자 하오니 내용을 상세히

읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 수집·이용·제공·조회에 관한 사항

수집·이용 ·제공·조회 정보	- 사업자 정보 (성명, 전화번호, 주소, 사업자 등록증,사업장 행정처분이력, 지방세 체납여부)
수집 목적	- 성남시 착한가격업소 신규 지정 대상자 정보 확인 및 적격여부 검토 성남시 착한가격업소 지정 시, 이용 활성화 홍보를 위한 정보 제공 필요
보유ㆍ이용 기간	- 신청서 및 관련서류 : 사업종료 5년 까지
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 착한가격업소 적격대상 확인 및 대상자 확정을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청하실 수 있습니다.

2. 개인정보 수집·이용·제공·조회 동의

수집ㆍ이용ㆍ 제공 동의	본인은 개인정보보호법 제15조에 의하여 개인정보를 수집ㆍ이용하고, 동법 제17조에 의거 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보동의	본인은 위 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 개인정보보호법 제24조에 의한 고유식별정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다. *사업자 등록증 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

20  년    월    일

업   소   명 :

대표자  성명 :          (서명 또는 인)